|
Остеохондроз, методики лечения. Реферат скачать бесплатно.
Фрагменты работы:
Объектом исследования являются 148 больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Цель работы — изучить особенности клинического применения и эффективность использования роботизированного комплекса для сухого скелетного вытяжения KINETRAC KNX-7000 в комплексном консервативном лечении больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.
…
Много тысяч лет назад, в процессе своего развития, человек приобрел вертикальное положение. Связанные с этим событием нетипичные избыточные нагрузки на позвоночник, как осевой орган, выполняющий опорную и рессорную функции, стали проявляться дегенеративно-дистрофическими инволюционными процессами, отражением которых стал остеохондроз. Первое место среди всех дегенеративно-дистрофических процессов позвоночника по степени клинических проявлений занимает остеохондроз пояснично-крестцового отдела, что объясняется наибольшей нагрузкой на поясничные сегменты.
В настоящее время остеохондроз определен как пер¬вично развивающийся дегенеративно-дистрофический про¬цесс в МПД, который ве¬дет к вторичному развитию реактивных и ком¬пенсаторных изменений в мышечном и костно-связочном аппарате позвоночного столба (Гусев Е.И., 1999).
В настоящее время остеохондроз позвоночника, и, в частности, остеохондроз пояснично-крестцового отдела, стал значимой медико-социальной проблемой. Результаты крупномасштабных исследований ВОЗ свидетельствуют о том, что более трети населения развитых стран в возрасте 20–65 лет страдает периодическими болями в спине, т.е. болевой синдром приобретает затяжной характер, а 84% переживает эпизод боли в спине в течение 1-2 недель и дольше хотя бы раз в течение жизни, при этом хроническими болями страдает до 12% людей. При этом прирост появлений остеохондроза в России за пятилетний период (1999–2004) среди взрослых составил 18,6 %, а среди детей и подростков 26,4% и 39,1% соответственно.
Трудопотери от этой патологии занимают одно из ведущих мест в мире, поскольку поражается, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 65 лет, как правило, с достаточным профессиональным стажем и опытом.. Установлено, что на долю пояснично-крестцовой дорсопатии приходится до 80 % от общего количества потерь рабочего времени по нетрудоспособности из-за заболеваний нервной системы (Разумов А.Н. А.Н.,2008; Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., 2008; Rubin D.I. et al., 2007; Foster N.E. et al., 2008; Gross D.P. et al., 2008; 2008; Miyamoto M. et al., 2008; Standaert CJ., 2008; Weigl M. et al., 2008). Обострения данного заболевания являются самой частой причиной временной нетрудоспособности, что составляет до 160 дней в год на 100 работающих. Известно, что не менее 20% всех заболевших становятся инвалидами (Насонова В.А., 2000, Скоромец А.А., 2001, Попелянский Я.Ю., 2002, S.D.Boden, A.L.Swanson, 1998). Только в 2003 году в России количество пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней опорно-двигательной системы, составило 78,8 тысяч человек, при этом удельный вес дорсопатий среди них был равен 45,6%. Согласно данным ВОЗ, экономиче-ские затраты от остеохондроза ПКОП были равны потерям от ишемической болезни сердца и в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных (Акарачкова Е.С., Воробьева О.В., 2005). Также, данные исследований, поведенных в США, свидетельствуют о том, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977г. до 11,4 млрд. долларов в 1994г, а в 2000 году эти цифры составили 25–28 млрд. долларов для, что демонстри-рует неуклонный рост стоимости лечения данной категории пациентов. Остеохондроз, по определению экспертов ВОЗ, приобрел характер неинфекционной эпидемии.
Выросла частота оперативных вмешательств по поводу грыжеобразования, что обусловлено как совершенствованием техники выполнения, так и увеличением числа пациентов с выраженным болевым синдромом, не купируемым «классическими» «ортодоксальными» терапевтическими средствами. Нельзя забывать и об осложнениях медикаментозной терапии, особенно у пациентов пожилого возраста. Так, нестероидные противовоспалительные средства, относящиеся к золотому стандарту купирования болевого синдрома, могут вызывать образование язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, подавление кроветворения, тяжелые аллергические реакции, токсические поражения печени и нефропатию, при этом частота НПВС-индуцированной почечной патологии пропорционально увеличивается с возрастом. Выявлено, что даже препараты последнего поколения, селективно ингибирующие циклооксигеназу-2, могут оказывать негативное влияние на сердечно–сосудистую систему и повышают риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
Таким образом, проблема рационального лечения болевого синдрома, а также неврологических проявлений остеохондроза позвоночника с акцентом на неоперативные и общедоступные методы лечения является одной из самых востребованных в травматологии и ортопедии, неврологии, терапии. При составлении программ восстановительного лечения необходимо не только купировать болевой синдром и укреплять мышечный корсет, но и провести мероприятия, направления на коррекцию рефлекторной деформации поясничного отдела позвоночника, т.е. при назначении лечения необходимо учитывать не только выраженность болевого синдрома, но и степень проявления рефлекторных синдромов, а также учитывать стадию дегенеративного процесса.
Клинические синдромы при ОХП могут быть классифицированы по различным принципам, однако в большинстве случаев оптимальным принципом является патогенетический, поскольку основные клинические симптомы возникают, когда патологический процесс распространяется на задний отдел фиброзного кольца и заднюю продольную связку. В зависимости от стадии дегенерации МПД, происходит раздражение, компрессия или нарушение проводимости корешков спинного мозга, т.е. развиваются рефлекторные или компрессионные неврологические синдромы [Кузнецов В.Ф., 2004, Попелянский Я.Ю., 2003, 2005, Скоромец А.А., 2009, Хабиров Ф.А., 2002].
В настоящее время в комплексной терапии остеохондроза позвоночника, наряду с медикаментозной, мануальной, рефлексотерапией, физиотерапевтичес-кими средствами широко используются методы тракционного воздействия на ПКОП.
…
Основным аргументом сторонников «кифозирования» и одновременно про-тивников «лордозирования» поясничного отдела позвоночника является тезис о том, что сгибание (флексия) увеличивает резервные пространства позвоночного канала, уменьшает степень натяжения твердой мозговой оболочки, расширяет межпозвонковые отверстия, создавая условия для уменьшения компрессии ущемлённого грыжей корешка, а также то, что при разгибании (экстензии) позвоночника велика вероятность секвестрации грыжи диска. Данный тезис широко распространен в отечественной литературе, появившись впервые в 60гг., имеет своих сторонников и по настоящее время. Согласно этому утверждению используются программы реабилитации ЛФК, направленные на сглаживание поясничного лордоза, рекомендации неврологов часто сводятся к «прижиманию поясницы к полу» и использование ортезов поясничного отдела.
Однако, по нашему мнению, не все так однозначно. С одной стороны, сгибание позвоночника, действительно, вызывает увеличение расстояния между задними частями тел позвонков и увеличение межпозвонковых отверстий, но, с другой стороны, флексия не только не уменьшает компрессию ущемлённых корешков, а, напротив, увеличивает натяжения мозговых оболочек, увеличивает натяжение корешков и степень их компрессии грыжей диска, а также усиливает натяжение задней продольной связки, в том числе за счёт давления на неё пульпозного ядра, а также вызывает миграцию компанентов ядра диска преимущественно в дорзальном направлении, провоцируя тем самым новые очаги грыжеобразования или ухудшая течение уже имеющихся грыж (Inufusa A. et al., 1996., Schnebel BE, Watkins RG, Dillin W). В исследовании «Роль сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника в изменении компрессии грыжей диска нервных корешков», проведенном на трупах, с помощью акселерометра, подведенового непосредственно к корешкам L5 на уровне L4–L5, установили, что при моделировании сгибания в поясничном отделе позвоночника степень натяжения корешков и твердой мозговой оболочки увеличивается, особенно в условиях уже имеющейся компрессии корешка грыжей диска L4–L5, а при разгибании – происходит уменьшение степени натяжения корешков. При исследовании функциональных МРТ бессимптомных пациентов в положении сгибания и разгибания J. Nazari et al.наблюдали смещение пульпозного ядра в дорзальном направлении при наклоне вперед или просьбе сгладить поясничный лордоз напряжением мышц брюшного пресса.
Все представленные сведения позволяют нам считать тракционную терапию патоморфологически обоснованным методом лечения неврологических проявлений ОХП, который приводит к уменьшению давления межпозвонкового диска на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, что, в свою очередь, ведёт к уменьшению венозного и ликворного застоя и снижению отёка корешков и межпозвонковых связок, а также уменьшению раздражения интерорецепторов вен и окончаний синувертебральных нервов, снижению при проведении тракции внутридискового давления, что порождает своеобразный эффект «всасывания» – втягивание студенистого ядра внутрь диска. Также мы считаем, что экстензия позвоночника, совмещенная с его тракцией, позволяет увеличить высоту диска преимущественно за счет вентральной части, увеличить расстояние между передними частями позвонков, уменьшить степень натяжения корешков и натяжение задней продольной связки, одновременно снижая вероятность секвестрации грыжи при экстензии, и, тем самым, приводит к уменьшению болевого синдрома у больных ОХП, как осложненного грыжеобразованием, так и без грыжеобразования.
Для проверки данной гипотезы нами и начата поисковая НИР по изучению эффективности тракционно–экстензионной методики. Все вышесказанное опреде-ляет цели и задачи настоящей работы.
Исследованы результаты лечения 148 пациентов — 81 пациента ведущим рефлек-торным синдромом и 67 пациентов с компрессионным синдромом, пациенты в каждой группе разделены на три подгруппы:
? основная подгруппа включала пациентов, получивших комплексное лечение, включающее исполь¬зование трехплоскостного сухого скелетного вытяжения на роботизированном комплексе KINETRAC KNX–7000, причем в подгруппе пациентов с ведущим рефлекторным синдромом 23 пациента, в подгруппе пациентов с ведущим компрессионным синдромом – 22 пациента.
? сравнительная подгруппа состояла из пациентов, получивших комплексное лечение, включающее исполь¬зование одноплоскостного сухого скелетного вытяжения на аппарате ANATOMOTOR. В этой подгруппе – 27 пациентов с ведущим рефлекторным синдромом и 21 пациент – с компрессионным.
? контрольная группа включала пациентов, получивших комплексное лечение без использования методов сухого скелетного вытяжения, в ней 31 пациент с ведущим рефлекторным синдромом и 24 с ведущим компрессионным.
Все пациенты прошли базовое лечение, включающее лекарственную терапию (НПВС, витаминотерапия и д.р.), классический ручной массаж, ЛФК, бассейн, ФТЛ.
Все пациенты проходили клинико-неврологическое обследование, в т.ч. психологическое тестирование, которое включало визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) боли[Белова А.Н., 2002]. Для объективизации результатов исследования, с целью дополнительной диагностики и исключения возможных противопоказаний при назначении комплексной терапии всем больным до начала лечения проводили рентгенографию позвоночника в двух стандартных проекциях [Тагер И.Л., 1971] [Батышева Т.Т., 2005, Зенков Л.Р., 1991].У больных с ведущим компрессионным синдромом, а также у части больных с ведущим рефлекторным синдромом, по показаниям были проведены дополнительные методы лучевой диагностики – магнитно-резонансная или компьютерная томография, что позволяло осуществить нейровизуализацию имеющейся патологии позвоночника и уточнить клинико-патогенетические механизмы ОХ.
Всего в исследование включено 148 больных, из них мужчин было 80 (54,1%), женщин – 68 (45,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет, причем большинство из них (87,2%) были лица трудоспособного возраста.
В группы исследования были внесены пациенты, обратившиеся за медицинской помощью по поводу проявлений ОХП первично -77 человек (52%), и, повторно, уже получавшие медицинскую помощь в различных медицинских учреждениях — 71 человек (48%). Из обращавшихся за медицинской помощью ранее недостаточно эффективным сочли свое лечение 47 пациентов (66,1%), совсем без эффекта-14 (19,7%).
В группе больных с ведущим компрессионным синдромом основными провоцирующими боль факторами стали интенсивная физическая нагрузка, в том числе при выполнении физических упражнений (91,0%), наклон, а также подъем тяжести от пола (86,6%), длительная статическая нагрузка (74,6%), длительная ходьба (53,7%), перемена положения тела, позы (65,7%), у части пациентов боли проявлялись в покое или положении лежа (26,9%). У пациентов с рефлекторным синдромом боли возникали или усиливались при интенсивной физической нагрузке (61,7%), при наклоне, подъеме тяжести или после них(69,1%), во время или после длительной статической нагрузки (65,4%), при перемене позы (34,6%), во время ходьбы (42,0%). Таким образом, факторами, провоцирующими боль и при компрессионном, и при рефлекторном синдромах стали длительная статическая, интенсивная физическая нагрузки и наклон.
Основными отклонениями от нормального физиологичного поясничного отдела, который встречался в группах пациентов с болями, обусловленными компрессионным (в 16,4%) или рефлекторным синдромами (в 19,8%), стали сколиотическая и смешанная деформации ПКОП, отмеченные в обеих группах в 27,7% и в 35,8% случаев соответственно, а также сглаженность физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника, найденная в 76,1% случаев у пациентов с ведущим компрессионным синдромом и в 64,2% у пациентов с рефлекторным.
У всех 148 пациентов (100%), включенных в исследование, ведущей жалобой было наличие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В группе больных с компрессионным синдромом отметили острую боль в 46,3% случаев, у пациентов с ведущим рефлекторным синдромом- 28,4%. У пациентов с компрессионным синдромом 25,4% случаев боль была постоянной и ноющей, а в 28,4% боль имела ноющий характер и периоды обострений. Пациенты с рефлекторным синдромом отметили постоянную ноющую боль в 35,8% случаев, столько же пациентов (35,8%) имели ноющую боль и указывали на периоды обострений.
Помимо болевого синдрома, большинство больных предъявляло и иные жалобы. Так, например, в группе пациентов с рефлекторным синдромом ограничение движений и скованность в позвоночнике были отмечены у 70,4% пациентов, анталгическая поза и щадящая походка — у 13,6% и 61,7% соответственно; изменение мышечного тонуса в виде повышения — у 14,8%, понижения — у 12,3%; парестезии, обычно в виде зябкости или жара– у 13,6%, гипестезии в виде онемений– у 18,5%. Экстравертебральные мышечно-тонические синдромы были найдены у 72,8% обследованных больных, нейродистрофические нарушения– у 23,5%, а вегето-сосудистые– у 40,7%.
В группе пациентов с ведущим компрессионным синдромом ограничение дви-жений и скованность в позвоночнике были отмечены у 83,6% пациентов, анталгиче-ская поза и щадящая походка у 49,3% и 80,6% соответственно; изменение мышечного тонуса паравертебральных мышц в виде его повышения – у 52,2%, и понижения– у 35,8%; парестезии обычно в виде жара – у 22,4%, гипестезии в виде онемений– у 64,2%. Экстравертебральные мышечно-тонические синдромы были найдены у 97,0% больных, нейродистрофические нарушения– у 56,7%, а вегето-сосудистые– у 58,2%.
По результатам сбора анамнестических данных, объективного осмотра, данных дополнительных диагностических обследований все пациенты были разделены по ведущему болевому синдрому. В группе с ведущим рефлекторным синдромом в 100% был поставлен диагноз ДДЗП, в 84%– люмбалгия, в 16%- люмбоишиалгия. Грыжеобразование в виде медианных, парамедианных или фораминальных грыж или протрузий дисков ПКОП были найдены в 60% случаев, в 9% это сопровождалось признаками нестабильности в сегментах ПКОП в виде псевдоспондилолистеза, в 30%– сужением позвоночного канала или межпозвоночных отверстий. В группе с компрессионным синдромом диагноз ДДЗП и люмбалгия был поставлен в 100%, в 84%- люмбоишиалгия. Наличие медианных, парамедианных или фораминальных грыж или протрузий дисков ПКОП было отмечено в 97%, в 21% это сопровождалось признаками нестабильности в сегментах ПКОП в виде анте- и ретроспондилолистеза, в 63%– выраженным сужением позвоночного канала и(или) межпозвоночных отверстий.
В группе больных с ведущим компрессионным синдромом средняя оценка уров-ня боли равнялась 7,1 балла, в группе больных с рефлекторными синдромом- 5,8 балла.
В результате проведенного комплексного лечения у больных всех подгрупп, с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела, получивших различные виды тракционной терапии или получивших только базовое лечение (без вытяжения), наступил регресс жалоб и объективной клинической симптоматики – общей и неврологической.
Количество пациентов, осмотры которых проводились в сроки сразу после окончания лечения, через 4-6 и 12-15 недель.
В результате проведенного лечения во всех группах больных наблюдалось снижение интенсивности боли и ее субъективной оценки. Так, во всех группах происходил регресс острой боли (таблица 14) и случаев любой боли, в том числе острой, постоянной ноющей или ноющей с периодами обострений (таблица 15), однако выраженность этих изменений была различной в группах, получивших различные виды тракционной терапии или получивших только базовое лечение.
Таблица 14
До начала
лечения Сразу по-сле окончания
лечения 4-6 недель после окончания
лечения 12-15 недель после окончания лече-ния
N % N % N % N %
Основная группа 1 Кinetrac 6 26,1 0 0,0 1 5,0 1 5,6
Основная группа 2 Anatomotor 8 29,6 0 0,0 1 4,5 2 10,5
Контрольная группа без вытяже-ния 9 29,0 3 9,7 5 17,2 6 22,2
Таблица 15
До начала
лечения Сразу по-сле окончания
лечения 4-6 недель после окончания
лечения 12-15 недель после окончания лече-ния
N % N % N % N %
Основная группа 1 Кinetrac 23 100,0 12 52,2 11 55,0 10 55,6
Основная группа 2 Anatomotor 27 100,0 16 59,3 14 63,6 12 63,2
Контрольная группа без вытяже-ния 31 100,0 21 67,7 22 75,9 21 77,8
..
ВЫВОДЫ
1. При анализе данных было установлено, что в результате проведенного комплексного лечения у подавляющего количества пациентов привело к улучшению показателей клинико-неврологического обследования, а также уменьшению объективной бальной оценки боли по ВАШ, как в группе пациентов с рефлекторным синдромом, так и в группе пациентов с компрессионным. Однако наилучшие результаты наблюдались в группе пациентов, получавших совместно с базовым лечением трехплоскостную тракционную терапию на комплексе Kinetrac KNX-7000, по сравнению с группой получавшей только базовое лечение. Так, исходные показатели боли ( по ВАШ) в обеих группах были сопоставимы и равнялись 5,7-5,8 баллам у пациентов с рефлекторным синдромом и 7,0-7,1 баллам у пациентов с компрессионным синдромом . После окончания лечения уровень боли у пациентов, получавших тракцию на Kinetrac KNX-7000, составило 1,8 балла в группе с рефлекторным синдромом и 3,3 балла в группе с компрессионным синдромом, а в группе, не получавших тракционную терапию, 2,7 и 4,8 баллов соответственно.
2. Анализируя результаты лечения пациентов с рефлекторным и компрессионым синдромами при ОХ ПКОП в двух основных группах, мы пришли к выводу, что трехплоскостная тракция на комплексе КinetracKNX7000 по ряду объективных показателей клинико-неврологического осмотра, по субъективной оценке боли по ВАШ, а также по процентному соотношению пациентов с хорошими или отличными результатами лечения, более эффективна, чем одноплоскостное вытяжение на аппарате Anatomotor. Например, к концу курса лечения полное или существенное купирование болевого синдрома и клинической симптоматики наступило у больных с рефлекторными проявлениями остеохондроза пояснично-крестцового отдела, получавших дополнительно трехплоскостную тракционную терапию на КinetracKNX7000, в 82,6%, в группе с применением Anatomotor — в 74,1%. Также, отдаленные результаты лечения, изученные в сроки 4-6 и 12-15 недель, позволяют сделать заключение, что исходы лечения в группе больных с использованием комплекса КinetracKNX700, отличались более стойкой ремиссией, большим снижением интенсивности болевого синдрома, а также меньшим числом обострений, чем в группе с применением Anatomotor. Сходная динамика наблюдалась и в группе пациентов с компрессионным синдромом, где применялись разные виды тракционой терапии. По нашему мнению, эта разница происходит из-за строго дозированной и постепенно нарастающей силы тракционного усилия, точечного воздействия экстензионного усилия, а также эффективности экстензионной методики по сравнению с методикой лордозирования позвоночника у пациентов ОХ. Также было выяснено, что использование принципа тракционной экстензии ПКОП у пациентов с сглаженным поясничным лордозом не приводит к сексвестрации грыжи.
3. При оценке показаний для назначения трехплоскостной тракции на роботизированном комплексе КinetracKNX700 было решено продолжить исследования для создания цельной тракционной методики, использующей принцип формирования лордоза у пациентов с сглаженным поясничным отделом позвоночника, а также разработать простую для использования шкалу использования тракционной методики, в которой можно предположить результаты лечения с учетом объема грыжи, степени секвестрации ее, степени компрессии (если таковая есть), а также стадию остеохондроза, возраст, сопутствующую патологию и другие факторы. Также ведется разработка экстензионной методики ЛФК, учитывающей индивидуальные особенности пациента, а также степень риска секвестрации.
Работу прислал: Борис.
Скачать весь реферат:
СКАЧАТЬ ТУТ
|
